入所申し込み

申込用紙ダウンロード

希望する施設の申込用紙を印刷し、必要事項をご記入のうえ、各施設まで郵送またはFAXにてお送り下さい。
また、ページ下の申し込みフォームからでもお申込み頂けます。

特別養護老人ホーム
和幸苑

〒874-0016
大分県別府市野田1494-1
Tel : 0977-67-6211
Fax : 0977-67-6212

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特別養護老人ホーム
友和苑

〒874-0022
大分県別府市亀川東町8-20
Tel : 0977-66-0007
Fax : 0977-66-6667

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特別養護老人ホーム
亀川和幸苑

〒874-0022
大分県別府市亀川東町11-1
Tel : 0977-67-5200
Fax : 0977-67-6766

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グループホーム
望み

〒874-0022
大分県別府市亀川東町20-14
Tel : 0977-67-3376
Fax : 0977-67-3130

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グループホーム
あゆみ

〒874-0022
大分県別府市亀川東町20-16
Tel : 0977-67-3322
Fax : 0977-67-5111

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入所申し込みフォーム

申込者の情報

今後、郵便物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。

※ハイフンは入力しないで下さい。
※ハイフンは入力しないで下さい。

入所希望者の情報

※ハイフンは入力しないで下さい。※前項で申込者と同じを選択した場合は省略可
※前項で申込者と同じを選択した場合は省略可
※前項で申込者と同じを選択した場合は省略可

※特養などの施設や病院に行っている場合は、以下もご入力下さい。

主たる介護者

※申込者と同じ場合は省略可
※申込者と同じ場合は省略可
※申込者と同じ場合は省略可

※申込者と同じ場合は省略可

申込者はこの申込について、別府市の施策の参考とするため、
別府市に報告することに同意します。